Il trattamento della Malattia di Dupuytren può essere effettuato con successo senza ricorrere al bisturi ma utilizzando un piccolo ago da insulina. Un metodo rapido e non invasivo, non doloroso, che non lascia cicatrici e non richiede lunghi periodi di riabilitazione.

Largamente utilizzato in Francia negli ultimi 20 anni, così come in molti paesi del Nord Europa, stenta a trovare spazio in Italia(segui il link).

E' il trattamento effettuato negli ultimi 10 anni di attività in tutti i casi che si sono presentati alla nostra osservazione, con una percentuale di risoluzione della contrattura pari al 100%.

Di seguito viene illustrato il metodo, i suoi vantaggi e gli eventuali svantaggi rispetto alle altre tecniche mininvasive.

 

Che cosa è la Malattia di Dupuytren

Consiste in un ispessimento e retrazione dell'aponeurosi (fascia) palmare, schematicamente riprodotta qui di lato.

Si presenta inizialmente con dei piccoli noduli sottocutanei non dolorosi e progredisce con la formazione di 'corde' aponeurotiche che convergono verso il centro del polso. Queste 'corde' sono anelastiche e, accorciandosi, progressivamente attraggono e flettono le dita.

Spesso vi sono aderenze tra la fascia e la cute, che appaiono con delle fossette a ridosso delle pieghe palmari, le quali spesso risultano attratte verso il polso con un aspetto a V.
La malattia è classificata in 4 stadi in base all'angolo formato dalla 2° falange del dito interessato.

Esempi (rispettivamente da sinistra nelle foto sotto): stadio 1, stadio 2, stadio 3, stadio 4.

Nell'80% dei casi riguarda il sesso maschile, può esserci una predisposizione familiare su base genetica, può essere favorita e aggravata da lavori manuali pesanti, micro-traumi ripetuti, da patologie come diabete, alcolismo, o farmaci tipo "Gardenale".
Considerando che la malattia inevitabilmente progredisce e si aggrava, quanto più si interverrà precocemente, tanto più i risultati saranno migliori.

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Stadiazione della Malattia di Dupuytren:

Stadiazione secondo Tubiana:

  • Stadio 0: presenza di noduli e/o corde senza evidenza di flessione delle dita   
  • Stadio I: retrazione con flessione di una o più dita con angolo inferiore a 45°
  • Stadio II: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 45° e 90°
  • Stadio III: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 90° e 135°
  • Stadio IV: retrazione con flessione di una o più dita con angolo tra 135° e 180°

Questa stadiazione è stata variamente modificata aggiungendo ulteriori elementi come l'infiltrazione cutanea, il coinvolgimento di più dita, il blocco delle articolazioni ecc.

       
       

 

Possibili risoluzioni con tecnica mininvasiva

  1. Trattamento mininvasivo con ago sottile
  2. Infiltrazione con collagenasi

Trattamento mininvasivo con ago sottile:

è una tecnica mini-invasiva, cioè con minimo trauma per i tessuti e senza l'uso di bisturi. Consiste nella sezione della corda aponeurotica, eseguita con un sottile ago da insulina. Con la tecnica "all'ago" abbiamo:

  • Una singola seduta
  • Anestesia locale
  • Senza necessità di ricovero: in ambulatorio, raramente in day-hospital
  • Tecnica mini-invasiva, senza apertura cutanea delle dita e del palmo della mano: l'ago seziona la fascia palmare nel sotto-cute permettendo alle dita di estendersi completamente
  • Nessuna cicatrice
  • Complicanze rarissime, prossime allo zero
  • Minima o nulla riabilitazione
  • Breve o nessuna sospensione del lavoro
  • Raramente si utilizzerà un tutore notturno

Questa tecnica è molto utilizzata nel nord della Francia, dove è la considerata la procedura principale. In Italia è, purtroppo, molto spesso dimenticata o non conosciuta dagli specialisti, per cui troppi malati non possono beneficiarne.

Trattamento mediante infiltrazione di collagenasi:

è una tecnica che prevede l'iniezione nella corda aponeurotica di un enzima estratto da un batterio. Questo enzima 'digerisce' le fibre collagene della corda permettendone la rottura dopo 24 ore. Caratteristiche di questa tecnica:

  • Due sedute, una per l'infiltrazione e l'altra, dopo 24 ore, per la rottura della corda
  • Anestesia locale + anestesia in sedazione (con l'assistenza di un anestesista)
  • Ricovero in day-hospital
  • Tecnica mini-invasiva, senza apertura cutanea delle dita e del palmo della mano: l'enzima scioglie la fascia palmare retratta nel sotto-cute. Nel secondo tempo operatorio viene effettuata una forte trazione sulle dita per rompere la corda e permettere alle dita di estendersi completamente
  • Nessuna cicatrice
  • Complicanze minori ma abbastanza frequenti, complicanze maggiori rare
  • Prevista riabilitazione
  • Sospensione del lavoro per 10-20 giorni
  • Necessario un tutore per i primi giorni (1-2 settimane), poi tutore notturno a seconda del risultato ottenuto

Per maggiori informazioni riguardo la tecnica con collagenasi è possibile visitare il sito della International Dupuytren Society, ricco di informazioni e di video LINK

 

Tecnica mininvasiva con ago sottile

Indicazioni

La tecnica all'ago sottile può essere utilizzata in tutti i casi di Malattia di Dupuytren.

La scarsa traumaticità la rende indicata anche nei pazienti difficili (anziani, affetti da altre patologie concomitanti, in trattamento con anticoagulanti o antiaggreganti, ecc) dove l'intervento chirurgico classico sarebbe complicato o controindicato.

Con il miglioramento continuo della tecnica oggi è possibile trattare anche pazienti che hanno già subito uno o più interventi con tecnica classica.

 

Risultati ottenuti con tecnica mininvasiva con ago sottile

In generale la qualità dei risultati è sintetizzata nella tabella seguente:

  •     Stadio I - 100% di ottimi risultati.
  •     Stadio II - 100% di buoni e ottimi risultati.
  •     Stadio III - 80% di buoni e ottimi risultati.
  •     Stadio IV - 70% di buoni e ottimi risultati.

Più precoce è l'intervento, migliori sono i risultati ottenuti.

Fattori che possono influenzare l'esito dell'intervento sono, ad esempio, la presenza di cicatrici da pregresso intervento classico, blocchi articolari, aderenze cutanee, diabete non compensato ecc. Alcuni di questi fattori si manifestano più frequentemente nelle fasi tardive (stadio III-IV) e possono essere prevenuti effettuando l'intervento in fasi precoci.

Recidive

Non esiste una percentuale di recidiva precisa. Occorrerebbe distinguere tra la vera recidiva (nello stesso punto di un precedente intervento) e l'estensione della patologia a nuovi distretti.

Si considera il 50% circa di recidiva / estensione della malattia a 5 anni (percentuale paragonabile a quella per la chirurgia classica in alcune casistiche), ma la tecnica mininvasiva all'ago può essere facilmente ripetuta come fosse il primo intervento. L'intervento all'ago può essere effettuato anche in caso di recidiva post-chirurgia classica con buoni risultati. L'intervento classico per recidiva post-chirurgica è invece molto indaginoso e aumentano le percentuali di complicanze.

 

Conclusioni

La tecnica di aponeurotomia mininvasiva con ago sottile può essere il trattamento di primo impiego.

  • La tecnica deve essere eseguita il più presto possibile per avere i risultati migliori.

  • In caso di recidiva, la tecnica con ago sottile è sempre valida e può essere ripetuta senza alcun problema.

Questa tecnica, messa a punto oltre 20 anni fa dai medici chirurghi dell'Ospedale Lariboisière di Parigi, può essere definita con 3 parole:

  • mininvasiva = non aggressiva.

  • efficace

  • rapida

Ringrazio il dr. Jean Verola per aver condiviso le sue esperienze in chirurgia della mano.

 

Bibliografia

Alcuni articoli sulla tecnica mininvasiva con ago sottile:

Badois F.J., Lermusiaux J.L., Massé C., Kuntz D.

Traitment non chirurgical de la maladie de Dupuytren par aponévrotomie à l'aiguille. Rev. Rhum (éd. Fr.), 1993, 60, 808-13.

Badois F.J., Bardin T, Lellouche H, Lermusiaux JL.

Le traitement médical de la maladie de Dupuytren. In: Simon L, Revel M, Rodineau J., editors. Main et médecine orthopédique. Paris: Masson, 1997: 142-8.

Dupuytren G.

Leçons orales faites à l'Hôtel-Dieu, Paris, Germer Baillière, 1832.

Lermusiaux J.L.

Pathologie abarticulaire de la main et du poignet (p. 763-769). In: T. Bardin, D. Kuntz. Thérapeutique rhumatologique. Paris, Flammarion, 1995.

Lermusiaux J.L., Badois F.J., Lellouche H, Massé C.

Le traitement médical de la maladie de Dupuytren 17 ans après. In: Sèze S de, Ryckewaert A, Kahn MF, Kuntz D, Dryll A, Meyer 0, Bardin T et al, editors. L'actualité rhumatologique 1996. Paris: Expansion Scientifique Française, 1996: 311-6.

Lermusiaux J.L., Lellouche H, Bardois F.J., Kuntz D.

Le traitement médical de la maladie de Dupuytren en 1997. Rev. Rhum (éd. Fr.), 1997, 64 (12), 889-891.

Tubiana R.

Evaluation des déformations dans la maladie de Dupuytren, Ann. Chir. Main., 1986, 5, 5-11.

 

 

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